近年来，新兴的城市定制型商业医疗保险（以下简称“惠民保”），以“普惠性、微利性、高保额”等亲民特点，契合了广大普通家庭、中低收入人群的需要，在提升基本医疗品质、满足多样性需求、降低医疗风险等方面的独特功能初步彰显。

公开数据显示，目前全国已有10%的人口参保，实现整体约1.4亿人的参保人群，成为参保规模最大的报销型商业健康险险种之一。

2023年两会期间，全国政协委员，对外经济贸易大学保险学院教授、副院长孙洁带来了多份关于“惠民保”的提案，包括《关于加强惠民保制度建设的提案》《关于健全完善城市定制型商业医疗保险制度的建议》《关于将DRG/DIP按病组支付方式引入惠民保的提案》。

孙洁表示，“惠民保”蓬勃发展的背后面临着可持续发展的挑战，比如政策支持的可持续；经济效益可持续性，保本微利下企业参与的可持续；医疗保障可持续性，与基本医保衔接，持续有效降低患者负担。因此，亟须多方协力支持普惠险的健康可持续发展。

聚焦“惠民保”可持续发展

公开数据显示，“惠民保”自2020年起呈现爆发式增长，截至2022年9月30日，我国共开发了216款“惠民保”产品，覆盖29个省级行政区。目前上线的216款“惠民保”产品中共有103款产品公布了参保人数数据。根据参保人数及各地参加医保人数数据测算，当前“惠民保”产品平均参保率大约为16.3%。

不过，现阶段各城市“惠民保”参保率两极分化现象逐渐加剧，参保率较高的城市基本集中在浙江、广东、上海及四川成都等地，可以达到30%以上的参保率水平，但是绝大多数三四线城市的参保率集中在15%以下，有的地方甚至连5%都不到。

除了参保率不足且参保人群结构不良外，孙洁表示，目前“惠民保”还存在产品定位及同质化、赔付不均且存在过度医疗风险等问题。

“‘惠民保’投保热潮逐渐消退，参保人感知低成为普遍现象。即使对于保持较高赔付率的产品，参保率仍有相当的比例降低。从参保情况来看，由于产品对年轻群体和健康体吸引力较低，导致了参保人群结构不良的问题：参保人平均年龄过高，健康体占比不足并持续流失，并且伴随继续恶化的风险。”孙洁认为。

实际上，目前仍需要有更全面、更广泛的政策文件对“惠民保”提供支持。

为此，孙洁建议加强“惠民保”的政策支持力度。完善惠民保相关制度机制，增强制度建设协同化。加强顶层设计，建设惠民保顶层设计与基层实践相互推进融合的发展道路。探索优化基本医保政策与惠民保政策之间的衔接，加强惠民保作为多层次医疗保障体系中间层的重要作用，确保惠民保长期可持续发展。

“建议明确地方医保局应参与支持惠民保的健康可持续发展。具体来看，可以有三点方向：一是对惠民保的产品起到引导和规范的作用，确保惠民保产品与基本医保衔接并能为群众有效降低负担；二是在地方与其他相关部门协同，共同对惠民保进行指引和规范；三是确保商业化运作原则，遵循市场规律，保证产品的‘保本微利’。”孙洁称。

此外，孙洁还提出，应对“惠民保”产品设计进行引导；提升理赔便利性；完善政府对惠民保生命周期全过程的支持与监管。

开发基于DRG/DIP按病组支付新型产品形态

为了与基本医保有效衔接，孙洁建议，采用基于医保DRG/DIP按病组支付的新型惠民保产品形态。

“在产品定位方面，从费用报销型医疗险转变为定额给付型医疗险。相关政府部门依据当地医疗报销实际情况指导产品保障的侧重点，优先弥补基本医保和大病保险保障不足的部分，并指导各病组赔付金额。不仅确保惠民保‘一城一策’原则，而且避免与其他医疗险定位上的冲突，形成惠民保与其他医疗险共同发展新格局。在参保率及人群结构方面，按病组支付的产品形态对年轻群体关注度高的疾病提高赔付额度。在充分测算的前提下，无须设定免赔额，提升产品对年轻群体的吸引力，提高健康体的留存率。随着参保人中健康群体占比提升，会出现更大的成本空间以支持更高额的赔付，从而使产品运行进入良性循环。”孙洁表示。

孙洁进一步认为，实行基于DRG/DIP按病组支付的惠民保产品形态，更贴近基本医保的管理模式，提升医保局对惠民保的管理和指导空间。改善参保人群结构。按病种赔付的产品形态有利于改善参保人群结构。无须设定免赔额，大幅提升患者的产品体验。